Dotazník pro zpracování projektové dokumentace k žádosti o dotaci
z programu Nová zelená úsporám 2014 podoblast podpory C2
Před vyplněním tohoto dotazníku vyplňte Úvodní dotazník pro oblast A anebo C2
Pro zdárné vypracování kompletní dokumentace, tzn. Energetického posudku a Projektové dokumentace je nutné vyplnit celý formulář. Pokud některý údaj nebudete vědět, kontaktujte montážní firmu, která realizaci prováděla nebo svého projektanta.
Identifikační údaje žadatele (musí být vlastníkem domu)
* Jméno
* Příjmení
* Datum narození
* Telefon
* Email
Adresa trvalého bydliště
* Ulice
* Č.p.
Č.o.
* Obec
* PSČ
* Kraj
Identifikační údaje nemovitosti (adresa realizace opatření NZÚ)
* Způsob využití budovy
(dle zápisu v katastru nemovitostí, např. objekt k trvalému bydlení)
* Počet bytových jednotek v domě
* Počet trvale žijících osob
* Jedná se o památkově chráněnou budovu
* Katastrální území (číslo)
* Katastrální území (název)
* Číslo listu vlastnictví
* Parcelní čísla
* Ulice
* Č.p.
Č.o.
* Obec
* PSČ
* Kraj
Technická část
Uveďte všechny zdroje tepla a jejich procentuální pokrytí na vytápění v budově před realizací podporovaných opatření
** Povinné pole v případě, že znáte dodavatele
* TYP ZDROJE:
PROCENTUÁLNÍ POKRYTÍ [%]:
tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva
zemní plyn
LTO, LPG, propan - butan
elektrická energie
tepelné čerpadlo
sluneční energie
biomasa
ostatní (uveďte typ)
* Typ zdroje tepla na vytápění
(opište údaje ze štítku např. kotel Dakon DOR F 20, apod.)
* Výkon zdroje kW
* Účinnost %
* Uvést topný spád soustavy (např. 90/70 nebo 65/55 atd.)
* ZÁSOBNÍKY TEPLA
litry (l)
Celkový objem zásobníků tepla na vytápění (ohřev TV řešen samostatně)
Celkový objem zásobníků teplé vody (ohřev TV řešen samostatně)
Celkový objem zásobníků tepla na vytápění a přípravu TV
(např. 300l)
PŮVODNÍ ZDROJE TEPLA NA VYTÁPĚNÍ
PŮVODNÍ ZDROJE TEPLA NA PŘÍPRAVU TEPLÉ VODY
Uveďte všechny zdroje tepla a jejich procentuální pokrytí na přípravu teplé vody v budově před realizací podporovaných opatření
tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva
zemní plyn
LTO, LPG, propan - butan
elektrická energie
tepelné čerpadlo
sluneční energie
biomasa
ostatní (uveďte typ)
Umístění zdroje tepla a akumulačního zásobníku tepla:
Zdroj tepla a akumulační zásobník tepla o objemu
je umístěn v
PROCENTUÁLNÍ POKRYTÍ [%]:
* Původní zásobník teplé vody:
(opište údaje ze štítku např. zásobník typ OKCE 200 Dražice, apod.)
Objem (l)
Výkon zdroje (kW)
Účinnost (%)
* Způsob přípravy teplé vody:
* POPIS STÁVAJÍCÍ MAR = měření a regulace (upravte vzorový text):
TYP ZDROJE:
je umístěn v
(v technické místnosti v 1. NP)
(např. v technické místnosti v 1. NP)
NOVÝ ZDROJ TEPLA
TYP ZDROJE:
OZNAČTE:
Kotel na biomasu s ruční dodávkou paliva
Kotel na biomasu se samočinnou dodávkou paliva
Krbová kamna na biomasu s teplovodním výměníkem s ruční dodávkou paliva a uzavřené krbové vložky s teplovodním výměníkem
Krbová kamna na biomasu s teplovodním výměníkem se samočinnou dodávkou paliva
Tepelné čerpadlo voda - voda
Tepelné čerpadlo země - voda
Tepelné čerpadlo vzduch - voda
Plynové kondenzační kotle
** IČ dodavatele
* Odhadovaná cena systému (včetně DPH)
** Název dodavatele
* SVT kód
* Jmenovitý výkon zdroje [kW]
* Účinnost zdroje / Topný faktor [kW] / [-]
* Zdroj tepla bude sloužit také k ohřevu TV
Celkový objem zásobníků tepla na vytápění (ohřev TV řešen samostatně)
* ZÁSOBNÍKY TEPLA
litry (l)
Celkový objem zásobníků teplé vody (ohřev TV řešen samostatně)
Celkový objem zásobníků tepla na vytápění a přípravu TV
Předpokládané umístění zdroje tepla a akumulačního zásobníku tepla:
Zdroj tepla a akumulační zásobník tepla o objemu
(např. 300l)
je umístěn v
(např. v technické místnosti v 1. NP)
VYPLŇTE V PŘÍPADĚ, ŽE BUDETE MÍT NOVÝ ZÁSOBNÍK NA PŘÍPRAVU TV
* Popis zdroje na přípravu teplé vody (upravte vzorový text):
Objem (l)
Výkon zdroje kW
Účinnost %
Způsob přípravy teplé vody:
Žádost byla podaná:
Předpokládaný termín realizace:
Termín uvedení systému do trvalého provozu:
Kombinace se zateplením:
K dotazníku můžete přiložit fotky objektu, realizace atd.
Nutno přiložit aktuální projektovou dokumentaci rodinného domu, včetně popisu skutečných skladeb konstrukcí a jednotlivých tlouštěk.
Příloha 1 půdorysy jednotlivých podlaží, řez, pohledy (zvýraznit do jednotlivých půdorysů vytápěnou a nevytápěnou část domu)
Příloha 2 technická zpráva.

S případnými dotazy se obracejte na:

 

Ing. Aneta Šrubařová
tel: 775 728 261
maxxitherm@seznam.cz